Apotheke Beyer : Fernreise-Impfberatung Antrag

Antrag für einen persönlichen Impfplan

Für die Erstellung Ihres persönlichen Impfplanes benötigen wir Ihre Adreßdaten, Ihr Alter und Gewicht. Für die Errechnung der Dosierung möchten wir wissen, wann, wohin und wie lange Sie verreisen. Schon aufgrund dieser Angaben bekommen Sie eine ganz persönliche Ausarbeitung aller notwendigen Informationen. Sollten wir Angaben über Ihren bestehenden Impfschutz (wann waren die letzten Impfungen) erhalten, wird überprüft, ob der Impfschutz für die Reise noch ausreichend ist.

Eine gute Gelegenheit, auch Ihren Impfstatus bez. Wundstarrkrampf, Diphterie und evtl. Kinderlähmung zu überprüfen, denn jeder sollte unabhängig von einer Reise über diesen Minimalimpfschutz verfügen.

Bei Bezug der Reisemedikamente in unserer Apotheke erstellen wir Ihnen Ihren individuellen Impfplan kostenlos. Ansonsten bitten wir um Ihr Verständnis, dass wir eine Schutzgebühr von EUR 6.- für Erwachsene, EUR 3.- für Kinder/Jugendliche und EUR 2.- für Mitreisende im selben Impfplan erheben müssen.

Je genauer uns Ihre Daten vorliegen, desto exakter können wir Sie individuell beraten.

Persönliche Daten
Titel:
Vorname:
Name:
Strasse:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:

Geburtsdatum:
Gewicht:

Reisedaten
Abreisetermin:
Reisedauer (Tage):
Reiseziel (nur der Staat):

Art der Reise (Hygienebedingungen)
	Geschäftsreisen / reine Städtereisen
	Hotelaufenthalt mit hohem Standard
	Hotelaufenthalt einfacher Standard, Reisen in ländliche Gebiete
	Trekking, Camping, Safari, sehr einfache Lebensverhältnisse
	Intensive soziale Kontakte mit Einheimischen
	Langzeitreisen

Vorhandener Impfschutz (Datum gemäss Impfbuch)
Kinderlähmung letzte Impfung am:
Tetanus letzte Impfung am:
Hepatitis B letzte Impfung am:
Diphterie letzte Impfung am:
Gelbfieber letzte Impfung am:

Weitere Impfungen

Ganz wichtig!
Im Impfplan kann auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen hingewiesen werden. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten die diesbezüglich eine neutrale Auswertung.

Schwangerschaft
ja	nein	beabsichtigt

Trifft auf Ihre Reise zu:
	auf Reise Heil- / Pflegeberuf
	lasse mich desensibilisieren
	leide an psychischen Störungen
	mache eine Trekkingreise
	bin Kontaktlinsenträger
	gehöre zum Flugpersonal
	im Urlaub Fahrzeuglenker
	im Urlaub Gerätetauchen
	bin Vielreisender
	nehme Säuglinge mit
	Jäger / Safari (echte)

Unter welchen Allergien leiden Sie?

Welche Medikamente nehmen Sie ständig (Herz-, Allergiepräperate, "Pille" etc.):

Haben Sie sonstige Fragen oder Bemerkungen zu Ihrer Reise?

Abholung / Bezahlung

	Ich möchte meinen persönlichen Impfplan bei meinem nächsten Besuch abholen und bezahlen.
	Bitte schicken Sie mir meinen persönlichen Impfplan per Post.
		Ich bezahle per Rechnung
		Ich bezahle mit meiner Kreditkarte:

Kreditkarteninformationen:
Firma:	Gültig bis: .

Karteninhaber:
Kartenummer:

Durch das Abschicken dieses Formulars an die Apotheke Beyer erkläre ich entsprechend §4 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) mein Einverständnis, daß zum o.g. Zweck diese Daten von meiner Apotheke Beyer, Mannheim abgespeichert und verarbeitet werden. Ich habe das Recht, jederzeit über die gespeicherten Daten Auskunft zu erhalten und diese löschen zu lassen. Eine Weiterleitung an Dritte untersage ich.

Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass wir für per Internet übermittelte Daten leider keinen absoluten Schutz Ihrer Daten für den Übertragungsweg bis zu uns garantieren können. Sie können diese Formular jedoch auch ausdrucken und uns per Fax zustellen, oder uns persönlich während unserer Öffnungszeiten in Mannheim - Feudenheim besuchen.