Service & Leistungen
Kundenkarte
* Antrag *
Geschenkgutschein
Fernreise-Impfberatung
Therapie Musik
Krankenpflegeartikel
Aromatherapie

Kundenkarte

 Antrag für Ihre persönliche Kundenkarte

 Ja, reservieren Sie für mich kostenlos meine persönliche Kundenkarte!

     

Titel:

Vorname:

Name:

Geburtsdatum:

Strasse:

PLZ:

Ort:

Telefon:

Telefax:

E-Mail:

Krankenkasse:

Befreiung bis:

Hausarzt:


     

Ich möchte die Kundenkarte bei meinem nächsten Besuch selbst abholen und gleich von den Vorteilen profitieren.

Bitte schicken Sie mir meine Kundenkarte per Post zu.

Durch das Abschicken dieses Formulars an die Apotheke Beyer erkläre ich entsprechend §4 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) mein Einverständnis, daß zum o.g. Zweck diese Daten von meiner Apotheke Beyer, Mannheim abgespeichert und verarbeitet werden. Ich habe das Recht, jederzeit über die gespeicherten Daten Auskunft zu erhalten und diese löschen zu lassen. Eine Weiterleitung an Dritte untersage ich.

Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass wir für per Internet übermittelte Daten leider keinen absoluten Schutz Ihrer Daten für den Übertragungsweg bis zu uns garantieren können. Sie können dieses Formular jedoch auch ausdrucken und uns per Fax zustellen, oder uns persönlich während unserer Öffnungszeiten in Mannheim - Feudenheim besuchen.

 


© 2009 Apotheke Beyer oHG. Alle Rechte vorbehalten. Rechtliche Hinweise / AGB / Impressum